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世界癌症日 I 白血病面前,我只想过好每一天
日期:2024-02-04       来源:南方周末
全文转载自:南方周末
文:严 目
在没有遭遇重大变故之前,我们很难真正理解“过好每一天”的意义。
如果不是骨髓移植后不到一年遭遇复发,梅姐不会消极到想要放弃治疗;
如果不是亲眼看见妈妈在ICU里插满管子的样子,小军(梅姐的儿子)也很难想象急性白血病是多么的凶险。
当癌症来临,怎样才是最好的抉择?
在治疗最没有进展的时候,梅姐觉得“当时自责家里的负担都是自己造成的”,她觉得放弃治疗,不再拖累家人是最好的选择,但即便是在这么艰难的状况下,梅姐的家人一直在说“不试一下永远不会知道结果”。
机会与风险、挣扎与希望,复杂情绪在诊疗过程中交替变化。“谈癌色变”的时代虽未过去,但今天的患者不再面对短兵相接的战斗,技术、药物的种种进步让他们有能力摆脱绝望的境地,迎接未来的曙光。
1

“要让自己变得更坚强”

因为上班时感到一点胸闷,梅姐坐在了心脏内科的诊室里。
医生向她解释说心电图一切正常,血常规显示有点贫血,以防万一,要再观察观察。梅姐却觉得身体一天比一天无力,拐点在骨髓穿刺后到来,她确诊了急性B淋巴细胞白血病。
主治医生在最开始就告诉了梅姐和丈夫王伟最艰难的现实——急性B淋巴细胞白血病(B急淋)是一种“高复发”的血液恶性肿瘤。丈夫王伟记得当时医生解释了几种高发的白血病类型,“有M1、M2,很多但是记不清了,我就记得我老婆得的是B急淋,很容易复发。”从数据上看,成人急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)由于复发率高,初治患者的长期生存(OS)率仅为30%-40%[1] 
医生的建议是先考虑骨髓移植,梅姐的一位亲戚与她配型的结果为“全相合”,而在准备进行手术的一周后,亲戚却因为担心移植会对身体产生不良影响放弃了捐献。得知她放弃的那一刻,原本情绪尚且稳定的梅姐的心里有过一闪而过的悲观。事实上,这位亲人并不是寻求骨髓这一路上唯一与她匹配成功的人,梅姐也曾和骨髓库中登记的两位捐赠者匹配成功,但其中一位没有通过体检,另一位也在最后关头因为身体原因放弃了捐献。
“但是我不能因为这个原因怪谁或者怨恨谁,我只能告诉自己要变得更加坚强。”
医生劝说梅姐,因为发现得早,可以先进行保守治疗。化疗持续了两年,梅姐的情况逐渐稳定。而当她在2019年继续进行维持治疗时,复发还是来临了。这宣告着骨髓移植是唯一的选择。医生和梅姐说,“让你的儿子试试吧”,儿子小军与梅姐是半相合,小军痛快答应了为妈妈进行移植。但是移植完成9个月后,梅姐再度复发。她当下便作出了不再复查,放弃治疗的决定。
梅姐是个乐观平和的人,在诊疗的初期,梅姐都能选择用良好的心态去面对,自我消化掉所有负面情绪,一次又一次的失望和病痛反复的折磨都在“还有得治”的想法中内化成可以忍耐的疼痛,而在“复发”看不到尽头的拉扯下,这些疼痛被几何形地放大,一步一步击溃她的心理防线。
相似的情况也发生在琳琳身上,最初确诊患病后,丈夫把病情瞒了下来,当琳琳问他自己得了什么病,他没有直接回答,只是说“我们换一家医院看看”。后来琳琳想,假如丈夫第一时间告诉她自己得的是急性B淋巴细胞白血病,她自己恐怕是无法接受的。
琳琳在丈夫的陪同下去往异地求医,第一次见到主治医生时,她仍然不清楚自己的情况,每次都是丈夫与医生沟通病情,默默替她承担下了这份压力。在一次治疗中,琳琳听到身边一起治疗的病友在讨论白血病,她才恍然大悟。“当时我就拿出手机在网上查这个病,还是非常害怕的”。
琳琳患病时,有了宝宝的幸福日子才刚刚开了个头,琳琳觉得“当时孩子也还小,不想家里人知道自己得病了”,琳琳没有优先选择骨髓移植。在医生的建议下,她开始化疗联合靶向治疗,治疗初期效果不错,但是一年内,琳琳遇到了两次耐药。主治医生表示,“在Ph阳性B急淋的情况下,一代二代靶向药联合化疗其实复发的风险还是蛮高的,同时患者对于治疗方式的承受力也是需要考虑的。”
得病后,琳琳觉得自己在家庭中的身份从“支持者”变成“拖累者”——因为无法工作,无法照顾家庭,还需要在治病上投入大量的时间、金钱、精力,如果遇上治疗效果不佳和反复复发,更会加重她的愧疚感。
癌症是一种复杂的疾病,它攻击的不仅是患者的身体,更是心理。不仅仅是对患者本身,也是对于患者家庭的巨大考验。人们通常会理解为,只要体力允许,财力可及,患者与其家属就能够承担治疗,但事实上,这是一个复杂的决策与博弈,患者与其家属需要权衡的还有很多。
2

医生治病,家人治心

在梅姐的回忆里,当丈夫和医生向17岁的儿子小军提出“能否捐骨髓给妈妈”时,他一口答应,一切都进行得很顺利。

但在儿子看来,这是一个无比惊险的故事。为妈妈捐献骨髓,是一个在家人开口前就已经作出的决定。

那是一个夏天,打暑假工的小军接到了爸爸打来的电话,“他带着哭腔和我说让我快来医院”。小军当即请假,骑着电瓶车就往医院赶,“到医院的时候我看到我妈妈身上插满管子,话也说不出,爸爸也在边上非常着急,我的心一下子慌了”。

初二的时候小军第一次从妈妈口中听到了白血病,他上网去查,知道那是癌症,但是也看到很多人说是可以治好的。初二那年冬天,爸爸陪着妈妈在外求医,他一个人在学校和家两点一线往返,周末写完作业就去医院看妈妈,“那个时候并不害怕一个人生活,但是害怕妈妈有什么意外”。升入初三后,妈妈回家来住,偶尔去医院复查配药,那时候他以为妈妈已经快好了。

“看着她被推进仓的时候我才知道白血病有多么可怕,以前我没有那么直观的体会,没有那种下一秒就可能失去亲人的提心吊胆的感觉。”小军回忆那一幕时眼眶泛红,“那个时候让我为我妈做什么我都愿意。”

原本梅姐不太愿意和儿子交流自己的病情,但移植手术后,梅姐会拿着复查的化验单和儿子解释这次是血红蛋白高,还是脂肪高了,“她自己说她现在都能当半个医生了,她都能看得懂”。

梅姐做完移植后的感觉,就像是“我给他一条生命,他也给我一条生命”。对于一个家庭而言,在与癌症的漫长拉锯战中,家人不离不弃的温暖与守护是帮助其走出山穷水尽的迷茫与痛苦的关键力量。

医生治病,家人治心。琳琳在异地治疗时,丈夫在当地注册了骑手,在医院周边送外卖,一边赚钱一边陪伴妻子治病。尽管最初还不确切知道自己得的什么病,但是琳琳说:“每当想到为了治病离家人、离孩子那么远,丈夫也必须兼顾照顾自己和外出打工,我越来越觉得自己是拖累。”

在后来很多次她不得不离开家去异地接受治疗的时候,琳琳想过要放弃,但当看到宝宝的笑容时,“我那个时候就觉得自己不能放弃,我的孩子离不开我”。她一直这么鼓励自己,每当觉得治疗难以坚持下去的时候,她就会在心里默默对孩子说,“妈妈一定可以坚持下来,一起陪着你长大。”

在发生耐药后,琳琳在心态上渐渐消极,她的丈夫还是一直在不断地打听新的治疗方法,后来听说了CAR-T疗法,他坚定对琳琳说:“我们再试一试”。

3

抵抗“无常”

在接受骨髓移植不到一年后,梅姐再次复发了。
当时她没敢告诉儿子事实,这一路对她来说就像过山车,“柳暗花明”之后,总还有下一个难关在等着她。医生给她打了预防针,急淋复发后很难再通过传统化疗的方式达到缓解的效果。
梅姐说:“那个时候我就有点和自己赌气了,因为无论怎么治疗它都是会复发,我不想我和我的家人再受罪了。”
医生给梅姐提供了一个全新的选择——接受中国原研CD19 CAR-T细胞治疗。医生用“打怪兽”的比喻向梅姐形容这种创新疗法,“用基因工程的手段,在人的免疫细胞上面,装上能够识别肿瘤细胞的导弹弹头,装上弹头的免疫细胞就是CAR-T细胞,可以识别肿瘤细胞,精准的消灭肿瘤,并且持续地‘活’在患者体内,持续地杀灭肿瘤细胞,从而达到患者治愈的目的。”
二度复发后,梅姐的原始幼稚淋巴细胞比例达到了78%,几乎陷入绝境。2021年4月,梅姐接受了一针CAR-T细胞回输,3个月后达到缓解。临床数据显示,急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)一旦复发或难治,接受传统治疗的B-ALL患者中位总生存期仅为2-6个月[2]而截至目前,梅姐已经无癌生存超过2年,第24个月疗效评估显示,她仍然保持了MRD(微小残留病灶)阴性的深度缓解,梅姐已经回归了正常生活。
丈夫和儿子见证了梅姐的变化,在接受CAR-T治疗前,她连下床都很困难,丈夫必须时刻陪护在她身边。而接受一针CAR-T回输达到完全缓解后,她可以独自在家照顾自己,丈夫和儿子在外工作读书时,梅姐就用小锅给自己做饭,每顿现烧现吃,保证饮食健康。晚饭过后,梅姐会骑车绕着广场溜达一圈,再回家看会儿电视,十点准时睡觉。“这样的日子看起来挺无聊的,但是经历过就知道现在的生活很珍贵。”梅姐说,“要对得起家人付出了那么多,自己也付出了那么多。一定要把自己照顾好,这就是对家人最大的回报。”
曾经,癌症患者惧怕谈及未来,因为这个未来是如此的模糊且未知。梅姐和琳琳都曾有过“走一步算一步”的治疗阶段,在现实的病情面前,琳琳没有想象过,有一天自己能够完全缓解,重新回归家庭和正常的工作。
在遇到第二次耐药后,医生为琳琳试了几乎所有二代TKI靶向药,但是都不起效果。当时三代TKI靶向药还未在中国上市,要用只能去国外买,费用也十分昂贵。琳琳形容停药的那段日子,“全身上下没有一点力气,每一个骨头关节都像在‘发烧’一样痛。”
耐药是靶向治疗的患者绕不开的话题,到了后线治疗,只要有药可试,都能称得上幸运。从一线治疗药物到后线治疗药物,尽管医药的进步不断地提升患者的生存时间,但落到每一个患者身上,都必须接受不知新药何时上市的焦灼。
接受CAR-T细胞治疗成了琳琳当时唯一的“救命稻草”。尽管琳琳此前从未听说过CAR-T,但她没有犹豫,在整个治疗过程中,她充分相信医生的判断与选择。在接受中国原研CD19 CAR-T一针治疗的3个月后,琳琳达到疾病完全缓解。一年以后复查,报告显示琳琳体内仍有CAR-T细胞。主治医生对琳琳说,“治疗很成功,每半年来复查就可以了。”这让她重拾了回归生活的信心。现在,她已经无癌生存近5年,重新返回到正常的生活中。
当确诊癌症,患者就和强大的“不确定性”绑定在了一起。“你不知道现在吃的药什么时候会耐药,不知道什么时候复发,不知道下一步应该怎么做”。梅姐和琳琳觉得唯一确定的,就是相信医生专业的判断。对于医生而言,这考验其对前沿治疗技术的了解程度,与患者的沟通能力,以及考虑患者社会情况的共情能力;对于患者来说,则是要对诊疗葆有理性与担当。
在没有靶向药的年代,化疗和造血干细胞移植是白血病患者仅有的治疗方式。
医疗技术的进步不断提高治愈在科学意义上的可能性:逐渐实现对癌细胞的精准打击,针对不同基因突变的靶向药接连上市,创新疗法也在不断延长着患者的生存期限。中国医学科学院血液病医院王迎教授在2022年美国血液学会(ASH)年会上以口头报告的形式向全球发布了中国原研CD19 CAR-T一项单臂、开放标签、多中心关键性注册临床研究结果,她表示:“接受中国原研CD19 CAR-T输注的患者显示出高缓解率、深度缓解,且本研究中入组并获得缓解的患者无论是否后续接受造血干细胞移植,均能表现出持续缓解和长期生存获益趋势,当然,还需进一步扩大样本量验证。”尽管入组患者难治比例高,肿瘤负荷高,但研究结果显示三个月内的ORR(总体缓解率)为82.1%,MRD阴性率达到100%[3]
不断进步的医疗技术之外,医生、患者、患者家属间的紧密配合,社会的认可与理解也在拓宽着白血病患者的生存边界,让白血病患者用“日常”抵抗“无常”。
琳琳也在为“过好每一天”而努力。回到工作岗位,她把疾病对自己影响降到最低,依旧“风风火火”地继续原来的生活。
(注:文中梅姐、琳琳、小军、王伟均为化名。如需了解更多信息,请咨询医疗卫生专业人士。)


参考资料:

[1] 任汉云. 对成人急性淋巴细胞白血病的治疗策略的思考 [J] . 中华内科杂志,2014,53( 02 ): 84-86. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014.02.002

[2] 王建祥. 中国复发难治急性淋巴细胞白血病的治疗概况[J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(4): 283-290.

[3] Wang Y, Wei XD, Yan DM, et al. Oral on ASH 2022 (660).

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